Wniosek o dofinansowanie mikroprojektu ze środków
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Program Interreg V-A Polska-Słowacja 2014-2020

Žiadosť o poskytnutie finančného príspevku pre mikroprojekt z prostriedkov Európskeho fondu
regionálneho rozvoja
Program Interreg V-A Poľsko - Slovensko 2014 -2020

Numer mikroprojektu / Číslo mikroprojektu	
	
Data i godzina wpłynięcia wniosku do Euroregionu/VUC / Dátum a hodina prijatia žiadosti Euroregiónom/VUC:
	pieczątka / pečiatka

 
Partner wiodący -wnioskodawca / Vedúci partner - žiadateľ		

Tytuł mikroprojektu / Názov mikroprojektu		
Oś priorytetowa /
Prioritná os		
Cel szczegółowy /
Špecifický cieľ		
Kod interwencji / 
Kód intervencie		
Typ mikroprojektu / 
Typ mikroprojektu		

Okres realizacji mikroprojektu / Obdobie realizácie mikroprojektu	

	

Wydatki kwalifikowalne/Oprávnené výdavky	
Partnerzy */ Partneri*	Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego /
Európsky fond regionálneho rozvoja	Współfinansowanie krajowe / Národné spolufinancovanie /štátna pomoc	Razem / Spolu	Udział partnera / Podiel partnera	
		Środki z budżetu państwa / Prostriedky zo štátneho rozpočtu	Wkład własny / Vlastný vklad			
						
	%	%	%			
Razem / Spolu						
Wartość całkowita mikroprojektu / Celková hodnota mikroprojektu			
* W przypadku mikroprojektu wspólnego wiersze dot. Partnera należy powielić w miarę potrzeb /  V prípade spoločného mikroprojektu riadky pre partnera treba rozšíriť podľa potrieb

Liczba pozostałych partnerów (bez PW) / 
Počet ostatných partnerov (bez VP)		Kraj pochodzenia / Krajina pôvodu	PL		
			SK		

Partner wiodący - wnioskodawca / Vedúci partner - žiadateľ	
Podstawowe informacje / Základné informácie	
Nazwa wnioskodawcy / Názov žiadateľa		
Kategoria wnioskodawcy / Typ žiadateľa		
Reprezentacja prawna wnioskodawcy / Štatutárny
zástupca žiadateľa		
Kraj / Krajina		
Województwo / Kraj		
Powiat / Okres		
Miejscowość kod pocztowy/Obec PSČ		
Ulica, numer domu / Ulica, číslo domu		
REGON / IČO		
NIP / DIČ		
Podatek VAT / 
DPH	Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT? / Je žiadateľ platcom DPH?
	Czy wnioskodawca realizując powyższy mikroprojekt może odzyskać poniesiony koszt podatku VAT? / Môže žiadateľ realizáciou mikroprojektu získať späť vynaložené výdavky na DPH?	

		
Telefon kontaktowy / Kontaktný telefón			
Fax / Fax		
Adres e-mail /E-mailová adresa		
Strona www / Www stránka		
Dotychczasowe doświadczenie wnioskodawcy w realizacji projektów, w tym finansowanych ze środków UE/ Doterajšie skúsenosti žiadateľa s realizáciou projektov vrátane projektov financovaných z prostriedkov EÚ

Osoba do kontaktu / Kontaktná osoba	
Imię i nazwisko / Meno a priezvisko		
Telefon / Telefón		
Fax / Fax		
Adres e-mail / E-mailová adresa		

Partner mikroprojektu 1 / Partner mikroprojektu 1	
Podstawowe informacje / Základné informácie	
Nazwa partnera 1 / Názov partnera 1		
Kategoria partnera 1 / Kategória partnera 1		
Reprezentacja prawna Partnera 1 / Štatutárny zástupca partnera 1		
Kraj / Krajina		
Województwo / Kraj		
Powiat / Okres		
Miejscowość kod pocztowy / Obec PSČ		
Ulica, numer domu / Ulica, číslo domu		
REGON / IČO		
NIP / DIČ		
Podatek VAT / 
DPH	Czy partner 1 jest płatnikiem podatku VAT? / 
Je partner 1 platcom DPH?
	Czy partner 1 realizując powyższy mikroprojekt może odzyskać poniesiony koszt podatku VAT? / Može partner 1 realizáciou mikroprojektu získať späť vynaložené výdavky na DPH?	

		
Telefon kontaktowy / Kontaktný telefón			
Fax / Fax		
Adres e-mail / E-mailová adresa		
Strona www / Www stránka		
Dotychczasowe doświadczenie partnera 1 w realizacji projektów, w tym finansowanych ze środków UE / Doterajšie skúsenosti partnera 1 s realizáciou projektov vrátane projektov financovaných z prostriedkov EÚ		

Osoba do kontaktu / Kontaktná osoba	
Imię i nazwisko / Meno a priezvisko		
Telefon / Telefón		
Fax / Fax		
Adres e-mail / E-mailová adresa		
* Powyższą tabelę należy powielić w miarę potrzeb / Vyššie uvedenú tabuľku možno rozšíriť podľa potrieb

Jakość partnerstwa transgranicznego / Kvalita cezhraničného partnerstva	
Wspólne przygotowanie mikroprojektu / Spoločná príprava mikroprojektu	Tak / Áno
Nie / Nie	

	
Wspólna realizacja mikroprojektu / Spoločná realizácia mikroprojektu	Tak / Áno
Nie / Nie	

	
Wspólny personel mikroprojektu / Spoločný personál mikroprojektu	Tak / Áno
Nie / Nie	

	
Wspólne finansowanie mikroprojektu / Spoločné financovanie mikroprojektu	Tak / Áno
Nie / Nie	

	

OPIS MIKROPROJEKTU / POPIS MIKROPROJEKTU	
Uzasadnienie mikroprojektu / Odôvodnenie mikroprojektu	

	
Cel ogólny mikroprojektu oraz sposób w jaki przyczynia się do realizacji celu szczegółowego programu (…) / Hlavný cieľ mikroprojektu a spôsob, akým prispieva k realizácii špecifického cieľa programu (…)	

	
Cele szczegółowe mikroprojektu (max.3) oraz sposób, w jaki przyczyniają się do realizacji celu ogólnego mikroprojektu / Špecifické ciele mikroprojektu (max.3) a spôsob, akým prispejú k realizácii hlavného cieľa mikroprojektu	

	
Grupy docelowe i wpływ mikroprojektu na grupy docelowe / Cieľové skupiny a vplyv mikroprojektu na cieľové skupiny	

	

Zadania mikroprojektu / Úlohy mikroprojektu	
Nazwa zadania / Názov úlohy		
Partnerzy mikroprojektu zaangażowani w realizację zadania / Partneri mikroprojektu zapojení do realizácie úlohy		
Termin realizacji / Termín realizácie		
Miejsce realizacji / Miesto realizácie		
Opis zadania ze wskazaniem niezbędnych parametrów jakościowych i ilościowych (w tym promocja mikroprojektu i zarządzanie) / Opis úlohy s uvedením nevyhnutných kvalitatívnych a kvantitatívnych parametrov ( vrátane propagácie mikroprojektu a jeho riadenia)		
Kategoria wydatków / Kategórie výdavkov	Nazwa i opis wydatku / Názov a opis výdavku	Liczba / Jednostka / Počet/Jednotka	Wartość Jednostki / Jednotková hodnota	Ogółem /  Celkom	

					
					
Wartość całkowita zadania / Celková hodnota úlohy		
Wydatki poniesione poza obszarem wsparcia / Výdavky vynaložené mimo oprávneného územia		
Wskaźniki produktu programu / Programové ukazovatele výstupu	
Wskaźnik /  
Ukazovateľ	Wartość planowana dla zadania / Hodnota naplánovaná pre úlohu	Źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika / Zdroj informácií o dosiahnutí ukazovateľa	
			
Wskaźniki własne / Individuálne ukazovatele	
Wskaźnik / 
Ukazovateľ	Wartość planowana dla zadania / Hodnota naplánovaná pre úlohu	Źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika / Zdroj informácií o dosiahnutí ukazovateľa	

* Powyższą tabelę należy powielić w miarę potrzeb /  Vyššie uvedenú tabuľku možno rozšíriť podľa potrzeb

Zadania mikroprojektu / Úlohy mikroprojektu	
Nazwa zadania / Názov úlohy	Zarządzanie i promocja mikroprojektu - Partner / 
Riadenie a propagácia mikroprojektu - Partner	
Miejsce realizacji / Miesto realizácie		
Opis zadania ze wskazaniem niezbędnych parametrów jakościowych i ilościowych (w tym promocja mikroprojektu i zarządzanie) / Opis úlohy s uvedením nevyhnutných kvalitatívnych a kvantitatívnych parametrov ( vrátane propagácie mikroprojektu a jeho riadenia)		
Kategoria wydatków /
Kategórie výdavkov	Nazwa i opis wydatku /
Názov a opis výdavku	Liczba / Jednostka
Počet/Jednotka	Wartość
Jednostki /
Jednotková hodnota	Ogółem /
Celkom	

Koszty personelu / Personálne výdavky					
Wydatki biurowe i administracyjne / Kancelárské a administratívne výdavky					
Wartość całkowita zadania / Celková hodnota úlohy		
Wydatki poniesione poza obszarem wsparcia / Výdavky vynaložené mimo oprávneného územia		
 * W przypadku mikroprojektu wspólnego tabelę należy powielić w miarę potrzeb /  V prípade spoločného mikroprojektu treba tabuľku rozšíriť podľa potrieb

BUDŻET PROJEKTU / ROZPOČET PROJEKTU	
Kategoria wydatków / Kategórie výdavkov	Partner */ Partner*	
1	2	

		

		
Razem / Spolu		
RAZEM MIKROPROJEKT / MIKROPROJEKT SPOLU		
Finansowanie / Financovanie	
Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Európsky fond regionálneho rozvoja	Budżet Państwa Štátny rozpočet	Wkład własny Vlastný vklad	Razem    Spolu	Wkład rzeczowy Vecný vklad	
					
Procent finansowania poszczególnych partnerów [%] / Percento financovania jednotlivých partnerov [%]	
Partner */ Partner*	
%	%	%	%		
* W przypadku mikroprojektu wspólnego kolumnę dot. Partnera w części BUDŻET PROJEKTU oraz wiersze dot. Partnera w części PROCENT DOFINANSOWANIA POSZCZEGÓLNYCH PARTNERÓW należy powielić w miarę potrzeb /  V prípade spoločného mikroprojektu stĺpec pre partnera v časti ROZPOČET PROJEKTU a riadky pre partnera v časti PERCENTO FINANCOVANIA JEDNOTLIVÝCH PARTNEROV treba rozšíriť podľa potrieb

HARMONOGRAM DZIAŁAŃ / HARMONOGRAM AKTIVÍT	
Zadania / Úlohy	Miejsce realizacji / Miesto realizácie	Jednostka realizująca / Realizačná jednotka	
Kwartał 1 / Štvrťrok 1 (…)	

Kwartał 2 / Štvrťrok 2 (…)	

Kwartał 3 / Štvrťrok 3 (…)	

* Powyższą tabelę należy powielić w miarę potrzeb / Vyššie uvedenú tabuľku možno rozšíriť podľa potrieb

WSKAŹNIKI PROJEKTOWE / PROJEKTOVÉ UKAZOVATELE	
Wskaźniki produktu programu / Programové ukazovatele výstupu	
Nazwy poszczególnych wskaźników /
Názvy jednotlivých ukazovateľov	Jednostka /
Jednotka	Wartość końcowa /
Záverečná hodnota	

			
Wskaźniki własne / Individuálne ukazovatele	
Nazwy poszczególnych wskaźników
Názvy jednotlivých ukazovateľov	Jednostka /
Jednotka	Wartość końcowa /
Záverečná hodnota	

Wpływ transgraniczny / Cezhraničný dopad	

	

Trwałość mikroprojektu / Udržateľnosť mikroprojektu	

	

Zasady horyzontalne / Horizontálne princípy	
Zasady horyzontalne / Horizontálne princípy	Typ wsparcia /
Druh podpory	Krótkie uzasadnienie /
Stručné odôvodnenie	
Równouprawnienie płci / Princíp rovnosti príležitosti žien a mužov	
		
Równość szans i niedyskryminacja / Rovnaké príležitosti a nediskriminácia			
Zrównoważony rozwój / Udržateľný rozvoj			

OŚWIADCZENIA PARTNERA WIODĄCEGO / VYHLÁSENIA VEDÚCEHO PARTNERA	
Oświadczenie o braku podwójnego finansowania mikroprojektu ze środków UE / Vyhlásenie o zabránení dvojitého financovania mikroprojektu z fondov EÚ	
Oświadczam, iż podczas realizacji mikroprojekt jako całość, ani żadna jego część, nie będzie wspierany ze środków innego programu pomocy UE / Vyhlasujem, že počas realizácie mikroprojektu nebude mikroprojekt ako celok ani žiadna z jeho častí financovaná z iných štrukturálnych fondov EÚ	
Mikroprojekt będzie realizowany zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych / Mikroprojekt bude financovaný v súlade so zásadami zadávania verejných zákaziek	
Oświadczam, że mikroprojekt będzie realizowany zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych / Vyhlasujem, že mikroprojekt bude financovaný v súlade so zásadami zadávania verejných zákaziek	
Oświadczenie o gotowości mikroprojektu do realizacji i jego zgodności z prawodawstwem UE i krajowym / Vyhlásenie o pripravenosti mikroprojektu na jeho realizáciu v súlade s legislatívou EÚ a s národnou legislatívou	
Oświadczam, iż mikroprojekt jest przygotowany do realizacji, posiada stosowne dokumenty i pozwolenia (jeśli dotyczy) zgodnie z prawodawstwem UE i krajowym wszystkich zaangażowanych partnerów / Vyhlasujem, že tento mikroprojekt je pripravený na realizáciu, vlastní všetky relevantné dokumenty a povolenia (ak sú potrebné) v súlade s legislatívou EÚ a s národnou legislatívou všetkých zapojených partnerov	
Oświadczenie dotyczące zgody na przetwarzanie i publikowanie danych osobowych / Vyhlásenie týkajúce sa súhlasu so spracovaním a zverejňovaním osobných údajov	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zawartych w przedkładanym wniosku i załącznikach, do celów związanych z realizacją projektu parasolowego / Súhlasím so spracovaním osobných údajov obsiahnutých v predkladanej žiadosti a v jej prílohách  na účely spojené s realizáciou mikroprojektu	
Oświadczenie dotyczące zgody na udostępnienie wniosku podmiotom dokonującym ewaluacji programów operacyjnych / Vyhlásenie týkajúce sa súhlasu súvisiaceho so  sprístupňovaním žiadosti subjektom vykonávajúcim hodnotenie operačných programov	
Wyrażam zgodę na udostępnienie danych zawartych we wniosku aplikacyjnym podmiotom dokonującym ewaluacji programów operacyjnych pod warunkiem zapewnienia przez te podmioty ochrony informacji oraz tajemnic w nim zawartych / Súhlasím so sprístupňovaním údajov obsiahnutých v projektovej žiadosti subjektom vykonávajúcim evaluáciu operačných programov za podmienky, že tieto subjekty zaistia ochranu informácií a tajomstiev v nej obsiahnutých	
Odpowiedzialność karna za podanie fałszywych informacji lub złożenie fałszywych oświadczeń / Trestná zodpovednosť za uvedenie nepravdivých informácií alebo podávanie nepravdivých vyhlásení	
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń / Som si vedomý trestnej zodpovednosti za uvedenie nepravdivých údajov alebo podanie nepravdivých vyhlásení	

Data, podpis oraz pieczątka imienna osoby uprawnionej / Dátum, podpis a pečiatka s menom oprávnenej osoby	Oficjalna pieczęć wnioskodawcy / Oficiálna pečiatka žiadateľa

pieczątka / pečiatka	

ZAŁĄCZNIKI / PRÍLOHY	
Załącznik / Príloha	Czy dołączono? / Bolo priložené?	
Porozumienie partnerskie pomiędzy partnerami w sprawie realizacji mikroprojektu (zgodnie ze wzorem) 
Partnerska dohoda medzi partnermi týkajúca sa realizácie mikroprojektu (v súlade so vzorom)		
Bilans za ubiegły rok 
Súvaha za predchádzajúci rok		
Rachunek zysków i strat za ubiegły rok
Výkaz ziskov a strát za predchádzajúci rok		
Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego i innych rejestrów zgodnie ze statutem 
Výpis zo Štátneho súdneho registra /obchodného registra v súlade so štatútom/stanovami		
Statut
Štatút/Stanovy		
Oświadczenia VAT i o niezaleganiu ze zobowiązaniami publiczno-prawnymi
Vyhlásenie o DPH a nedoplatkoch voči verejnoprávnym inštitúciám (t.j. že nemajú nedoplatky na zdravotnom a sociálnom poistení ani daňové nedoplatky)		
Oświadczenie dotyczące wystąpienia pomocy publicznej w mikroprojekcie
Vyhlásenie týkajúce sa štatnej pomoci pre mikroprojekt		
Oświadczenie o powierzeniu realizacji mikroprojektu innej jednostce
Vyhlásenie o poverení realizácie mikroprojektu inej jednotke		
Oświadczenie o realizacji wskaźnika rezultatu
Vyhlásenie o realizácii ukazovateľa výsledku		
Opis wpływu mikroprojektu na środowisko
Opis vplyvu mikroprojektu na životné prostredie		
Skrócony opis przygotowany w języku partnera zagranicznego
Stručný opis prípravy v jazyku cezhraničného partnera		
Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim/słowackim lub specyfiką mikroprojektu 
Iné nevyhnutné priložené dokumenty vyžadované poľskou/slovenskou legislatívou alebo špecifikáciou mikroprojektu