KANDIDÁTNA  LISTINA
politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí
na voľby do zastupiteľstva
.................................................. samosprávneho kraja,
ktoré sa budú konať 9. novembra 2013
Volebný obvod 
číslo: ...............		

(Názov politickej strany, politického hnutia alebo názov politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu)	

Por. číslo	Meno, priezvisko, 
akademický titul	Vek	Povolanie	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

												*)

Splnomocnenec
politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán a politických hnutí**) 

Meno, priezvisko, akademický titul		
Presná adresa		
	(obec, ulica a číslo domu)	
Náhradník splnomocnenca:
Meno, priezvisko, akademický titul		
Presná adresa		
	(obec, ulica a číslo domu)	

V		

Dátum:		

meno, priezvisko a podpis osoby
oprávnenej konať v mene politickej
strany, politického hnutia alebo osôb oprávnených konať v mene politických
strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu
_________________________________
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia, 
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu

VYHLÁSENIE  KANDIDÁTA 
Meno, priezvisko, akademický titul *)..................................................................................................
....................................................................................................................................................................  
Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou vo voľbách do zastupiteľstva ...................................................................................................................................................................
samosprávneho kraja vo volebnom obvode č. ............ na kandidátnej listine ................................ 
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................**), že som  nedal súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a že  nie sú mi známe prekážky voliteľnosti.
V		

Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta