Prešovský samosprávny kraj        
Nám. mieru 2, 080 01 Prešov     
Tel.: 051/7460 419    
Fax: 051/7460 467                                                                                                                            

Ž i a d o s ť	
o poskytnutie dotácie podľa VZN PSK č. 15/2008	

PROGRAM č.	 
 	 
NÁZOV (šport, kultúra, sociálne služby)	
OPATRENIE č.	 	 
 
NÁZOV	
1. ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Názov/meno žiadateľa:
 		
(v súlade s výpisom z registra)		
Adresa, PSČ:	 	 
 	
Okres:	 	 
 	
Kraj:	 
 	 	
Organizačno-právna forma:		
IČO:	 
 	DIČ:	 
 		
Bankové spojenie:	 
 	
Číslo účtu:	 
 			
Tel.:	 
 	Fax:	 
 	E-mail:	 

Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):	 

Adresa:		
Rodné číslo: 		
Tel.:	 
 	Fax:	 
 		
Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):	 

Adresa:	 
 	
Rodné číslo: 		
Tel.:	 
 	Fax:	 

 	
2. ÚDAJE  O AKCII (ÚLOHE – PROJEKTE)					
										
Názov akcie (úlohy, projektu):	 		

Miesto realizácie:	 	 		
Predpokladaný termín realizácie (od ... do ...):	 
 
 	% podielu požadovanej výšky príspevku na celkovom rozpočte	
Požadovaná výška dotácie:	 	 
 	        €	 	%	 	
Celkový rozpočet:	 	 	 
 	        €	 	 	 	
Propagácia finančnej spoluúčasti Zastupiteľstva PSK:									 	
1. Žiadateľ pri propagácii podporeného podujatia/akcie/projektu povinne uvedie (v médiách a pod.) a pri slávnostnom	
otvorení podujatia/akcie/projektu uvedie:						 	
"Akciu/projekt/podujatie finančne spolupodporilo Zastupiteľstvo Prešovského samosprávneho kraja".	 	
2. Žiadateľ prizve na slávnostné otvorenie akcie/projektu/podujatia poslancov Zastupiteľstva Prešovského	 	
samosprávneho kraja z prílslušného okresu miesta konania.	 	 	 	 	 	
Stručná charakteristika akcie, úlohy, projektu (odôvodnenie žiadosti) - v orientácii na ciele a charakteristiku	 	 	 	 					 	
programov a opatrení (viď príloha č. 4) a na kritériá pre hodnotenie žiadostí (viď príloha č. 7)		 	

 									 	
Doterajšia činnosť žiadateľa v prospech PSK:	 	 	 	 	 	 	

 

 

 

 

 

 
 	
Príspevky a dotácie pridelené žiadateľovi z iných ako vlastných zdrojov v minulých rokoch:	 		 		 	
Rok	Počet	                           Príspevok z PSK (v €)	 	% podielu príspevku 	
 	projektov	                            a NEFO fondu PSK	 	 	 	nákladov	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
										
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú pravdivé:					
										
V zmysle zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním 			
 a sprístupnením  uvedených údajov.							
										
V ............................................... dňa ............................						

			.........................................	...........................................................	
			pečiatka	podpis štatutárneho zástupcu	
							(konateľa oprávneného konať	
							v zmysle spoločenskej zmluvy)	

										
										
Povinné prílohy:									
Podľa podmienok uvedených vo výzve na poskytnutie dotácie (príloha č. 2, príloha č. 3)