ŽIADOSŤ  (PO)
o zrušenie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti v zdravotníckom zariadení,	
podľa § 10, ods. 1 písm. e) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov	
Typ zariadenia 	-	verejná lekáreň*
-	výdajňa zdravotníckych pomôcok*
-	výdajňa ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok*
-	výdajňa audio-protetických zdravotníckych pomôcok*	

PRÁVNICKÁ OSOBA (PO)	
Názov alebo obchodné meno, sídlo, právna forma, IČO (držiteľ povolenia):		

Meno a priezvisko osoby, ktorá je štatutárnym orgánom:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		

ODBORNÝ ZÁSTUPCA		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Štátne občianstvo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:			

ZAOBCHÁDZANIE s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami	
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami:		
	
Adresa miesta výkonu činnosti:		

Kontakt na zdravotnícke zariadenie (verejná lekáreň, výdajňa zdravotníckych pomôcok, ...)	
Telefón/Mobil:		
E-mail:		
Číslo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti:		
Deň ukončenia činnosti: 		

V		dňa		

	podpis žiadateľa	
*Nehodiace sa preškrtnúť!	
Žiadosti zasielajte na adresu: Prešovský samosprávny kraj, Námestie mieru č. 2,  080 01 Prešov