ŽIADOSŤ  (FO)
o vydanie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti v zdravotníckom zariadení,	
podľa § 8, ods. 3 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov	
Zaškrtnite dôvod zmeny	-	zmena druhu alebo rozsahu  zaobchádzania s liekmi*
-	zmena miesta výkonu činnosti*
-	zmena osoby odborného zástupcu*	

FYZICKÁ OSOBA (FO)	
Meno a priezvisko, titul (držiteľ povolenia):		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		
Názov alebo obchodné meno:		

ODBORNÝ ZÁSTUPCA		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Adresa bydliska:		
Dátum narodenia:		Štátne občianstvo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:			

ZAOBCHÁDZANIE s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami	
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami:		
	
Adresa miesta výkonu činnosti:		

Kontakt na zdravotnícke zariadenie (verejná lekáreň, výdajňa zdravotníckych pomôcok, ...)	
Telefón/Mobil:		
E-mail:		
Číslo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti:		
Deň začatia činnosti (predpokladaný):		

V		dňa		

		
	podpis žiadateľa	

*Nehodiace sa preškrtnúť!	
Žiadosti zasielajte na adresu: Prešovský samosprávny kraj, Námestie mieru č. 2,  080 01 Prešov