ŽIADOSŤ  (PO)
o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia,	
podľa § 11, 13 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch  zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (v znení zákona č. 77/2015 Z. z., Čl. VI, ods. 2,3)	

PRÁVNICKÁ OSOBA (PO)	
Obchodné meno, sídlo, právna forma, IČO:		
	
Meno a priezvisko osoby, alebo osôb, dátum narodenia,  ktorá je štatutárnym orgánom, trvalý pobyt:	
1.		
2.		
3.		
Kontakt   	Telefón/Mobil:		
	Email:		

ODBORNÝ ZÁSTUPCA		
Meno a priezvisko, titul odborného zástupcu:		
Trvalý pobyt:		
Dátum narodenia:		Štátne občianstvo:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:		

ZDRAVOTNÍCKE ZARIADENIE (ZZ)	
Ambulantná zdravotná starostlivosť:	Všeobecná 		
	Špecializovaná 		
Ústavná zdravotná starostlivosť:		
Odborné zameranie:		
Miesto prevádzkovania ZZ (miesto výkonu):		
Ďalšie miesto prevádzkovania ZZ (ak je):		
Dátum začatia prevádzky ZZ:		
Identifikátor zdravotníckeho zariadenia:		

V		dňa		

	podpis žiadateľa	

Nehodiace sa vyškrtnite!	
Žiadosti zasielajte na adresu: Prešovský samosprávny kraj, Námestie mieru č. 2,  080 01 Prešov