ŹIADOSŤ O ZÁPIS DO REGISTRA POSKYTOVATEĽOV SOCIÁLNYCH SLUŽIEB
podľa zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákona) v znení neskorších predpisov
     
Právnická osoba

1.	Obchodné meno alebo názov 	

 	
2.	Sídlo	

 	
3.	IČO	

4.	Právna forma	

5.	Štatutárny orgán (meno, priezvisko, dátum narodenia, trvalý alebo prechodný pobyt)	 	

6.	Zodpovedný zástupca - § 63 ods.3 (meno, priezvisko, dátum narodenia, trvalý alebo prechodný pobyt)	 	

7.	Druh a forma sociálnej služby	

8.	Cieľová skupina	

9.	Miesto poskytovania sociálnej služby	

			
10.	Rozsah sociálnej služby (neurčitý čas / určitý čas)	

			
11.	Počet miest (kapacita)	

12.	Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby	 	
			
13.	Čas poskytovania sociálnej služby (vyplniť v prípade, ak sa soc. služba bude poskytovať na určitý čas)		
			
14.	
Bankové spojenie		
15. 	
Telefón, fax, mail

Poznámka: V prípade registrácie viacerých druhov sociálnych služieb je potrebné vypísať žiadosť o zápis do registra na každý druh sociálnej služby zvlášť, prílohy k žiadosti o zápis do registra sa v takomto prípade nedokladajú duplicitne.

..................................................				..........................................................................
Dátum:						 podpis a pečiatka štatutárneho orgánu 
Prílohy k žiadosti PO o zápis do registra poskytovateľov sociálnych služieb (§ 64 ods. 3 písm. a–i zákona o sociálnych službách):
1.	Stručný projekt (názov, ciele, miestny a spoločenský význam projektu, spolupráca s inými subjektami, popis metód a foriem práce s klientom a inovatívnosť projektu – štandardné a nadštandardné služby).
2.	Kópia dokladu preukazujúceho bezúhonnosť - výpis z registra trestov štatutárneho orgánu a osoby zodpovednej za poskytovanie sociálnej služby (nie starší ako 3 mesiace).
3.	Čestné prehlásenie o spôsobilosti štatutárneho orgánu a osoby zodpovednej za poskytovanie sociálnej služby na právne úkony v plnom rozsahu  (príloha č.3). 
4.	Kópia dokladu o odbornej spôsobilosti osoby zodpovednej za poskytovanie sociálnej služby. 
5.	Kópia poverenia alebo rozhodnutia štatutárneho orgánu, na základe ktorého je osoba zodpovedná za poskytovanie sociálnej služby.
6.	Kópia pracovnoprávnej zmluvy uzatvorenej medzi PO a osobou zodpovednou za poskytovanie sociálnej služby, uzatvorenej najmenej na čas poskytovania sociálnej služby.
7.	Kópia právoplatného rozhodnutia MPSVaR o udelení akreditácie na odbornú činnosť (platí len v prípade registrácie špecializovaného sociálneho poradenstva, sociálnej rehabilitácie alebo stimulácie komplexného vývoja dieťaťa so zdravotným postihnutím).
8.	Údaje o priestorových podmienkach, t.j. kópia listu vlastníctva (nie staršieho ako 3 mesiace), resp. kópia nájomnej zmluvy alebo zmluvy o výpožičke (uzatvorenej najmenej na čas poskytovania sociálnej služby, pri poskytovaní celoročnej pobytovej sociálnej služby najmenej na 3 roky) 
9.	Právoplatné kolaudačné rozhodnutie pre účely zariadenia sociálnych služieb.
10.	Údaje o personálnych podmienkach - organizačná štruktúra, v ktorej je uvedené povolanie zamestnancov, ich kvalifikačné predpoklady podľa § 84  a ich  počet osobitne na každý druh sociálnej služby (pri novovzniknutých zariadeniach v súlade s Prílohou č. 1 zákona o sociálnych službách).
11.	Údaje o materiálnych a hygienických podmienkach:
-	v závislosti od druhu sociálnej služby: interiérové vybavenie, rehabilitačné pomôcky, zariadenia a materiál na vykonávanie terapií, v prípade nocľahárne počet lôžok a pod., preukázanie splnenia technických požiadaviek na výstavbu a všeobecných technických požiadaviek na stavby užívané fyzickými osobami s obmedzenou schopnosťou pohybu a orientácie.
-	právoplatné rozhodnutie alebo záväzné stanovisko  príslušného regionálneho úradu verejného zdravotníctva o uvedení priestorov do prevádzky alebo o zmene v ich prevádzkovaní a o schválení prevádzkového poriadku alebo jeho zmeny príslušným orgánom verejného zdravotníctva. 
12.	Rozhodnutie alebo iný doklad o zápise do registra podľa osobitného predpisu alebo potvrdenie ŠÚ SR o pridelení identifikačného čísla organizácie.
13.	Štatút alebo iný doklad, ktorým sa preukazuje oprávnenie na právne úkony štatutárneho orgánu PO.
14.	Kópia dokladu, ktorý preukazuje, že PO nemá daňové nedoplatky, nedoplatky na poistnom a na penále na sociálne poistenie, na príspevku na starobné dôchodkové sporenie a na poistnom a na penále na verejné zdravotné poistenie.
15.	Cenník sociálnej služby (pre každý druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať), spôsob platenia úhrady za sociálnu službu a podmienky platenia za sociálnu službu.

16.	Údaje o finančných podmienkach:
-	kalkulácia skutočných nákladov na jednotku výkonu každého druhu sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať, kalkulácia predpokladaných príjmov a výdavkov vrátane údajov o vlastných zdrojoch financovania a predpokladané zdroje financovania
17.	Súhlas dotknutých osôb so spracovaním osobných údajov podľa zákona NR SR         č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene  a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov v rozsahu potrebnom na zápis do registra (príloha č.1).
18.	Zriaďovacia listina ZSS (príloha č. 2).
19.	Opis rozsahu a podmienok poskytovania odbornej činnosti, obslužnej činnosti alebo ďalšej činnosti.

PO, ktorej PSK oznámil vykonanie zápisu do registra, je oprávnená začať poskytovanie sociálnej služby: odo dňa zápisu do registra a po písomnom oznámení začatia poskytovania sociálnej služby

Príloha č.1

Súhlas 
dotknutej osoby so spracúvaním osobných údajov

Podpísaný

Meno, priezvisko, titul: 
(ďalej len „dotknutá osoba“)

v zmysle zákona  NR SR č. 122/2013  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene  a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

s ú h l a s í m

so spracúvaním mojich osobných údajov poskytnutých Prešovskému samosprávnemu kraju, Námestie mieru 2, 080 01 Prešov za účelom zápisu do registra poskytovateľov sociálnych služieb podľa zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách  a o zmene a doplnení zákona   č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon  o sociálnych službách“.) 

Zoznam osobných údajov:
- meno a priezvisko
- adresa pobytu
- dátum narodenia

Doba platnosti súhlasu je doba spracúvania údajov v databáze PSK až do vykonania výmazu z registra poskytovateľov sociálnych služieb podľa zákona o sociálnych službách.

Tento súhlas môže byť odvolaný doručením písomného oznámenia o odvolaní súhlasu o spracovaní osobných údajov v PSK.

V .......................................... dňa ................................

                                                                                         ..............................................................
                                                                                           vlastnoručný podpis dotknutej osoby

Príloha č.2

                      Vzor

ZRIAĎOVACIA LISTINA
konkrétnej sociálnej služby

Zriaďovateľ:

S účinnosťou od:

Zriaďuje (názov ZSS):

Adresa:

Riaditeľ (vedúci) ZSS:

Druh a forma
poskytovanej sociálnej služby:

Predmet činnosti:

………………………..		………………………………
           Dátum	pečiatka a podpis štat. zástupcu

Príloha: zápisnica zo zasadnutia správnej rady, resp. iného kolektívneho orgánu potvrdzujúca zriadenie
              sociálnej služby a menovanie riaditeľa resp. vedúceho ZSS 

Príloha č.3

Čestné prehlásenie

	Podpísaný/á ........................   (meno, priezvisko, titul), narodený/á ............................., 

trvale bytom.............................................. týmto  čestne  prehlasujem, že   som  spôsobilý/á na 

právne úkony v plnom rozsahu. 

                                                                                         ..............................................................
                                                                                           vlastnoručný podpis dotknutej osoby